ควรเป็นชุดสุภาพเพราะจะนำไปทำบัตรสมาชิก
รูปภาพต้องมีความกว้างไม่น้อยกว่า 300 pixel

 
   
   
  ข้าพเจ้า ชื่อจริง *  นามสกุล *
  NAME * SURNAME *
  สัญชาติ วันเกิด เลขที่บัตรประชาชน
  เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ สัตวแพทย์รุ่น  *
  โทรศัพท์มือถือ * อีเมล์ *
   
   
  ที่อยู่
  ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์
   
   
   
  ปัจจุบันประกอบอาชีพ  ตำแหน่ง
  สถานที่ทำงาน  เลขที่ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์
   
   
   
   
  สถานที่ให้สมาคมฯติดต่อและจัดส่งเอกสาร ที่บ้าน ที่ทำงาน
   
   
   
  สมาคมนิสิตเก่าสัตวแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์
Kasetsart University Veterinary Alumni Association
๕๐ ถ. พหลโยธิน จตุจักร กรุงเทพฯ ๑๐๙๐๐ โทรศัพท์ ๐๒-๕๗๙๐๙๓๑
   
 
 
 

**กรุณาตรวจสอบข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนและถูกต้อง และกรุณาตรวจสอบการแนบไฟล์รูป