ใบสมัครสมาชิก สมาคมนิสิตเก่าสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์



 


ควรเป็นชุดสุภาพเพราะจะนำไปทำบัตรสมาชิก
รูปภาพต้องมีความกว้างไม่น้อยกว่า 300 pixel

 
  วันที่เดือน พ.ศ.
   
   
  ข้าพเจ้า ชื่อจริง *  นามสกุล *
  NAME * SURNAME *
  สัญชาติ * เกิดวัน/เดือน/พ.ศ. * เลขที่บัตรประชาชน *
  เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการสัตวแพทย์ สัตวแพทย์รุ่น  *
   
   
  ที่อยู่ *
  ตำบล/แขวง * อำเภอ/เขต * จังหวัด *
  รหัสไปรษณีย์ * โทรศัพท์ * แฟกซ์
  โทรศัพท์มือถือ * อีเมล์ *
   
   
   
  ปัจจุบันประกอบอาชีพ  * ตำแหน่ง
  สถานที่ทำงาน  เลขที่ ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ แฟกซ์
   
   
   
   
  สถานที่ให้สมาคมฯติดต่อและจัดส่งเอกสาร ที่บ้าน ที่ทำงาน
   
   
   
  สมาคมนิสิตเก่าสัตวแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์
Kasetsart University Veterinary Alumni Association
๕๐ ถ. พหลโยธิน จตุจักร กรุงเทพฯ ๑๐๙๐๐ โทรศัพท์ ๐๒-๕๗๙๐๙๓๑
   
 
 
 

**กรุณาตรวจสอบข้อมูลของท่านให้ครบถ้วนและถูกต้อง และกรุณาตรวจสอบการแนบไฟล์รูป